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第476章 病历简要（第1页）

患者简要病情:

患者以“发作性胸闷、心悸1月，加重伴气短、乏力2天。”为主诉入院。

症见:神志清，精神差，胸闷、心悸，偶有胸痛，气短、乏力，易汗出，偶有咳嗽、咯痰，双下肢沉困，四肢发凉，纳寐可，二便正常。

专科检查：心前区稍隆起，心浊音界无扩大，心率68次分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

诊断为“1.胸痹心痛，2.心悸病;1.冠心病不稳定型心绞痛，2.频发室早，3.支气管炎”。

中医治疗给予益气养阴，化瘀通络为治则，拟生脉饮合炙甘草汤加减，给予注射用益气复脉针静滴益气复脉，养阴生津;给予苦碟子注射液静滴活血止痛，清热祛瘀;给予参松养心胶囊口服益气养阴，活血通络，清心安神;

西医治疗给予抗血小板聚集，强化降脂、稳定斑块，抗交感神经兴奋、控制心室率等综合治疗。

患者住院期间反复出现发热，多次请肺病科、普外科、血液科、风湿病科等相关科室会诊以指导治疗，并遵会诊建议完善相关检查，多次完善炎性指标检查，感染源筛查，呼吸道病原体检查等相关检查，目前病因不明，仍有发热。

实验室检查:

（10月18日）血常规五分类:白细胞12.23x10^9L、中性粒细胞数9.36x10^9L、中性粒细胞比率76.50%、血红蛋白103.00gL、C-反应蛋白定量87.00mgL。

（10月29日）降钙素原:0.05ngml，血常规五分类:白细胞11.53x10^9L、中性粒细胞数9.35x10^9L、中性粒细胞比率81.20%、血红蛋白106.00gL、C-反应蛋白定量81.00mgL。

（11月01日）呼吸道病原体:均阴性。

（11月04日）小肝功:总胆红素26.1umolL、直接胆红素10.5umolL，血常规五分类:白细胞11.71x10^9L、中性粒细胞数9.60x10^9L、中性粒细胞比率82.00%、C-反应蛋白定量54.00mgL，红细胞沉降率:红细胞沉降率53.00mmh。结明二项及结核杆菌T细胞检测回示阴性;自身免疫抗体及类风湿全套定量回示阴性;

（11月06日）torch筛查:巨细胞病毒抗体IgG＞1000.00AUml、风疹病毒抗体IgG73.78IUml、单纯疱疹病毒1型抗体IgG186.93AUml。铁蛋白阴性。

（11月15日）心肌酶谱:白蛋白33.0gL、直接胆红素8.4umolL、肌酸激酶12UL、乳酸脱氢酶108UL，红细胞沉降率:红细胞沉降率73.00mmh，血常规五分类:白细胞10.06x10^9L、中性粒细胞比率74.10%、血红蛋白105.00gL、C-反应蛋白定量59.00mgL。

（11月16日）血常规及三分类、全血细胞形态分析结果回示:白细胞10.3x10^9L、中性粒细胞数目7.8x10^9L、中性粒细胞比率75.6%、白细胞数增高，可见粒细胞浆中颗粒增粗、增多，成熟红细胞大小不等、色素充盈尚可，血小板散在分布2.7%;全血细胞形态分析:分叶78%，中幼粒1%，淋巴13%，单核7%;

（11月19日）血常规回示:中性粒细胞比率74.30%、C-反应蛋白定量62.00mgL。

（11月21日）内毒素及真菌定量回示：均在正常范围；甲功及甲状腺抗体回示均正常，抗“0”正常，12项细胞因子检测:白介素-54.90pgmL、白介素-652.30pgmL。

（11月23日）血常规五分类:白细胞10.94x10^9L、中性粒细胞数8.65x10^9L、中性粒细胞比率79.10%、C-反应蛋白定量129.00mgL。红细胞沉降率52.00mmh。

（11月24日）降钙素原0.11ngml。铁蛋白364.44ngmL。

（11月25日）真菌D-葡聚糖检测（G试验）37.50pgml。半乳甘露聚糖检测（GM）0.10。ANCA谱荧光+定量、EB巨细胞病毒未见异常。

（11月30日）血常规五分类:白细胞12.90x10^9L、中性粒细胞数10.97x10^9L、中性粒细胞比率85.00%、C-反应蛋白定量14.00mgL。铁蛋白287.67ngmL。肝功:直接胆红素9.0umolL。电解质:钠134mmolL。PCT、血沉、肾功未见异常。

影像检查:

（10月08日）胸部CT示:1、双侧肺气肿;2、双肺炎症;3、主动脉钙化;4、双侧胸膜增厚;附带所见:肝内低密度影，肝内点状钙化;请结合临床，必要时进一步检查。

（11月03日）上腹部+胆道水成像磁共振回示:1、轻度脂肪肝;2、肝内多发异常信号，囊肿或血管瘤?建议结合增强进一步检查;3、胰胆管水成像扫描提示:肝内外胆管及主胰管未见扩张;附带所见:左肾囊肿可能，腰椎术后改变;

（11月15日）复查胸部CT回示:1.支气管炎、肺气肿、肺大泡;2.右肺中下叶及左肺炎性改变;3.右肺上叶前段微小结节;4.双侧胸膜增厚;附带所示:肝内囊性灶、钙化灶;

讨论目的:明确发热病因，指导下一步治疗。